{% load i18n %}
{% blocktranslate %}Wenn Sie ein Intrauterinpessar (IUP, “Spirale”) tragen, dann bestätigen Sie bitte die folgenden Erläuterungen:{% endblocktranslate %}
{% blocktranslate %}"Ich wurde über die Möglichkeit einer Verschiebung des IUPs mit nachfolgendem Verlust der kontrazeptiven/empfängnisverhütenden Wirkung durch die MRT-Untersuchung hingewiesen und bin in Anbetracht dessen mit der MRT-Untersuchung einverstanden. Ich bin bereit, nach der MRT-Untersuchung die Lage meines IUPs gynäkologisch kontrollieren zu lassen."{% endblocktranslate %}
____________________________________________ {% blocktranslate %}Ort, Datum{% endblocktranslate %} |
____________________________________________ {% blocktranslate %}Unterschrift Studienteilnehmerin (oder gesetzliche/r Vertreter/in{% endblocktranslate %}[1]) {% blocktranslate %}[Vor- und Nachname]{% endblocktranslate %} |
____________________________________________ {% blocktranslate %}Name Studienteilnehmerin in Druckbuchstaben{% endblocktranslate %} |