{% load i18n %}
{% blocktranslate %}Ich wurde durch Herrn / Frau __________________________ vollständig über die o. g. Untersuchung aufgeklärt.{% endblocktranslate %}
{% blocktranslate %}Ich hatte die Gelegenheit und ausreichend Zeit Fragen zu stellen. Diese wurden zufriedenstellend und vollständig beantwortet. Ich hatte ausreichend Bedenkzeit und ich akzeptiere die Antworten.{% endblocktranslate %}
{% blocktranslate %}Ich wurde darauf hingewiesen, dass meine Teilnahme an TMS/tDCS/tsDCS-Untersuchungen zu wissenschaftlichen Zwecken freiwillig ist und für mich persönlich keinen unmittelbaren Nutzen hat.{% endblocktranslate %}
{% blocktranslate %}Ich habe das Recht, meine Einwilligung zur Studienteilnahme jederzeit ohne Angabe von Gründen zu beenden, ohne dass mir dadurch Nachteile entstehen.{% endblocktranslate %}
{% blocktranslate %}Ich habe die schriftliche Probandeninformation zu TMS/tDCS/tsDCS-Untersuchung erhalten, und ich werde eine Kopie meiner unterschriebenen Einwilligungserklärung zur Teilnahme erhalten.{% endblocktranslate %}
{% blocktranslate %}Ich bin damit einverstanden, an Untersuchungen zu wissenschaftlichen Zwecken teilzunehmen, unter Verwendung von:{% endblocktranslate %}
O {% blocktranslate %}Transkranielle Magnetstimulation (TMS){% endblocktranslate %}
O {% blocktranslate %}Transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS){% endblocktranslate %}
O {% blocktranslate %}Transkutane spinale Gleichstromstimulation (tsDCS){% endblocktranslate %}
_________________________________________ {% blocktranslate %}Ort, Datum{% endblocktranslate %} |
_________________________________________ {% blocktranslate %}Unterschrift Studienteilnehmer/in (oder gesetzliche/r Vertreter/in{% endblocktranslate %}[1]) {% blocktranslate %}[Vor- und Nachname]{% endblocktranslate %} |
_________________________________________ {% blocktranslate %}Name Studienteilnehmer/in in Druckbuchstaben{% endblocktranslate %} |
[1] {% blocktranslate %}Bei minderjährigen Studienteilnehmer/innen:{% endblocktranslate %} {% blocktranslate %}Als Sorgeberechtigte/r bzw. gesetzliche/r Vertreter/in eines/r minderjährigen Studienteilnehmers/in versichere ich, dass ich auch im Namen des/der zweiten Sorgeberechtigten handle oder alleine sorgeberechtigt bin.{% endblocktranslate %}
{% blocktranslate %}Der/die Studienteilnehmer/in wurde von mir über Ziel, Ablauf, Nutzen und Risiken von TMS/tDCS-Untersuchungen zu wissenschaftlichen Zwecken aufgeklärt und hat ohne Zwang ihre Einwilligung erteilt.{% endblocktranslate %}
{% blocktranslate %}Ist der/die Studienteilnehmer/in geeignet für TMS?{% endblocktranslate %}
{% blocktranslate %}Ist der/die Studienteilnehmer/in geeignet für tDCS?{% endblocktranslate %}
{% blocktranslate %}Ist der/die Studienteilnehmer/in geeignet für tsDCS?{% endblocktranslate %}
{% blocktranslate %}Freifeld für Notizen:{% endblocktranslate %}
_________________________________________ {% blocktranslate %}Ort, Datum - durch Ärztin/Arzt einzutragen{% endblocktranslate %} |
_________________________________________ {% blocktranslate %}Unterschrift Ärztin/Arzt{% endblocktranslate %} {% blocktranslate %}[Vor- und Nachname]{% endblocktranslate %} |
_________________________________________ {% blocktranslate %}Name Ärztin/Arzt in Druckbuchstaben{% endblocktranslate %} |