{% load i18n %}

{% blocktranslate %}Einwilligungserklärung zu TMS/tDCS/tsDCS{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ich wurde durch Herrn / Frau __________________________ vollständig über die o. g. Untersuchung aufgeklärt.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ich hatte die Gelegenheit und ausreichend Zeit Fragen zu stellen. Diese wurden zufriedenstellend und vollständig beantwortet. Ich hatte ausreichend Bedenkzeit und ich akzeptiere die Antworten.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ich wurde darauf hingewiesen, dass meine Teilnahme an TMS/tDCS/tsDCS-Untersuchungen zu wissenschaftlichen Zwecken freiwillig ist und für mich persönlich keinen unmittelbaren Nutzen hat.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ich habe das Recht, meine Einwilligung zur Studienteilnahme jederzeit ohne Angabe von Gründen zu beenden, ohne dass mir dadurch Nachteile entstehen.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ich habe die schriftliche Probandeninformation zu TMS/tDCS/tsDCS-Untersuchung erhalten, und ich werde eine Kopie meiner unterschriebenen Einwilligungserklärung zur Teilnahme erhalten.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ich bin damit einverstanden, an Untersuchungen zu wissenschaftlichen Zwecken teilzunehmen, unter Verwendung von:{% endblocktranslate %}

O {% blocktranslate %}Transkranielle Magnetstimulation (TMS){% endblocktranslate %}

O {% blocktranslate %}Transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS){% endblocktranslate %}

O {% blocktranslate %}Transkutane spinale Gleichstromstimulation (tsDCS){% endblocktranslate %}

_________________________________________
{% blocktranslate %}Ort, Datum{% endblocktranslate %}
_________________________________________
{% blocktranslate %}Unterschrift Studienteilnehmer/in (oder gesetzliche/r Vertreter/in{% endblocktranslate %}[1]) {% blocktranslate %}[Vor- und Nachname]{% endblocktranslate %}
_________________________________________
{% blocktranslate %}Name Studienteilnehmer/in in Druckbuchstaben{% endblocktranslate %}

[1] {% blocktranslate %}Bei minderjährigen Studienteilnehmer/innen:{% endblocktranslate %} {% blocktranslate %}Als Sorgeberechtigte/r bzw. gesetzliche/r Vertreter/in eines/r minderjährigen Studienteilnehmers/in versichere ich, dass ich auch im Namen des/der zweiten Sorgeberechtigten handle oder alleine sorgeberechtigt bin.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Der/die Studienteilnehmer/in wurde von mir über Ziel, Ablauf, Nutzen und Risiken von TMS/tDCS-Untersuchungen zu wissenschaftlichen Zwecken aufgeklärt und hat ohne Zwang ihre Einwilligung erteilt.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ist der/die Studienteilnehmer/in geeignet für TMS?{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ist der/die Studienteilnehmer/in geeignet für tDCS?{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ist der/die Studienteilnehmer/in geeignet für tsDCS?{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Freifeld für Notizen:{% endblocktranslate %}

_________________________________________
{% blocktranslate %}Ort, Datum - durch Ärztin/Arzt einzutragen{% endblocktranslate %}
_________________________________________
{% blocktranslate %}Unterschrift Ärztin/Arzt{% endblocktranslate %} {% blocktranslate %}[Vor- und Nachname]{% endblocktranslate %}
_________________________________________
{% blocktranslate %}Name Ärztin/Arzt in Druckbuchstaben{% endblocktranslate %}