{% load i18n %}

{% blocktranslate %}Einwilligungserklärung zur Magnetresonanz-Tomographie (MRT){% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ich wurde durch Herrn / Frau __________________________ vollständig über die o. g. Untersuchung aufgeklärt.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ich hatte die Gelegenheit und ausreichend Zeit Fragen zu stellen. Diese wurden zufriedenstellend und vollständig beantwortet. Ich hatte ausreichend Bedenkzeit und ich akzeptiere die Antworten.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ich wurde darauf hingewiesen, dass meine Teilnahme an MRT-Untersuchungen zu wissenschaftlichen Zwecken freiwillig ist und für mich persönlich keinen unmittelbaren Nutzen hat. Zusätzlich wurde ich unterrichtet, dass Zufallsfunde auf den MRT-Aufnahmen entdeckt werden könnten.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ich habe das Recht, meine Einwilligung zur Studienteilnahme jederzeit ohne Angabe von Gründen zu beenden, ohne dass mir dadurch Nachteile entstehen.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ich habe die schriftliche Probandeninformation zu Magnetresonanz-Untersuchung erhalten, und ich werde eine Kopie meiner unterschriebenen Einwilligungserklärung zur Teilnahme erhalten.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ich bin damit einverstanden, an einer Magnetresonanz-Untersuchung zu wissenschaftlichen Zwecken teilzunehmen.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Gleichzeitig erkläre ich mit meiner Unterschrift, über etwaige Zufallsfunde unterrichtet werden zu wollen.{% endblocktranslate %}

_____________________________________
{% blocktranslate %}Ort, Datum{% endblocktranslate %}
_____________________________________
{% blocktranslate %}Unterschrift Studienteilnehmer/in (oder gesetzliche/r Vertreter/in{% endblocktranslate %}[1]) {% blocktranslate %}[Vor- und Nachname]{% endblocktranslate %}
_____________________________________
{% blocktranslate %}Name Studienteilnehmer/in in Druckbuchstaben{% endblocktranslate %}

[1] {% blocktranslate %}Bei minderjährigen Studienteilnehmer/innen:{% endblocktranslate %} {% blocktranslate %}Als Sorgeberechtigte/r bzw. gesetzliche/r Vertreter/in eines/r minderjährigen Studienteilnehmers/in versichere ich, dass ich auch im Namen des/der zweiten Sorgeberechtigten handle oder alleine sorgeberechtigt bin.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Die Versuchsperson wurde von mir über Ziel, Ablauf, Nutzen und Risiken einer Magnetresonanz-Untersuchung zu wissenschaftlichen Zwecken aufgeklärt und hat ohne Zwang ihre Einwilligung erteilt.{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ist der/die Studienteilnehmer/in geeignet für 3-Tesla-MRT?{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Ist der/die Studienteilnehmer/in geeignet für 7-Tesla-MRT?{% endblocktranslate %}

{% blocktranslate %}Freifeld für Notizen:{% endblocktranslate %}

_____________________________________
{% blocktranslate %}Ort, Datum - durch Ärztin/Arzt einzutragen{% endblocktranslate %}
_____________________________________
{% blocktranslate %}Unterschrift Ärztin/Arzt - Vor- und Nachname{% endblocktranslate %}
_____________________________________
{% blocktranslate %}Name Ärztin/Arzt in Druckbuchstaben{% endblocktranslate %}